Sommaire :
Introduction
I- Usager et sujet de l’inconscient
II- De la difficulté à définir l’indésirable
III- Le comportementalisme, référence officielle des recommandations
IV- L’injonction au projet
V- ‘Handicapé psychique’, psychose et lien social
VI- Quelle présence auprès des personnes ‘polyhandicapées en situation de ‘grande dépendance’ ?
VII- Pratiques addictives, errance social et errance psychique
VIII- La parole dans les institutions, la langue comme institution
Conclusion : L’inconscient indésirable
Annexe 1 : Index des ‘Recommandations de bonnes pratiques professionnelles’ de l’ANESM citées.
Annexe II : Index des sigles
INTRODUCTION
Qu’est-ce que l’indésirable ? L’apparition de ce terme dans le monde du soin, social et médico-social date d’une vingtaine d’années quand est mise en avant par les pouvoirs publics la nécessité de lutter contre la maltraitance institutionnelle, du fait de carences graves dans le fonctionnement de certains services et établissements. En 2002, a promulgation législative et réglementaire des droits des usagers et des patients et l’affirmation d’une prise en charge individuelle ont été des réponses à ces scandales.
Aux yeux de l’administration aujourd’hui, l’indésirable ce sont des évènements qui portent atteinte à l’intégrité physique et psychique des personnes accueillies dans des institutions. Les professionnels dont invités à suivre des formations sur la bientraitance et la prévention de la maltraitance, et les gestionnaires et directions sont obligés de remplir des fiches – incidents ou d’évènements indésirables et de les faire remonter aux administrations en vue de la production de séries statistiques.
Mais, avant notre époque, l’indésirable avait pris la forme de la relégation de certaines personnes dans des institutions spécialisées religieuses, puis dans des établissements de psychiatrie. La population des fous, des anormaux, des infirmes, des idiots, des déficients, des malades chroniques a été menacée et parfois exterminée dans des régimes totalitaires. Dans les sociétés démocratiques, elle a souvent été rassemblée dans des asiles à l’écart de la société, et maintenue dans une position de malades sans droits par une logique que le mouvement de la psychothérapie institutionnelle avait réussi à transformer dans différents hôpitaux.
Qu’est-ce que le désir ? On utilise ordinairement ce terme dans le sens d’aspirations, d’attentes, de souhaits, d’envies, notamment quand on demande à quelqu’un ce qu’il désire ou quand on dit que l’industrie propose aux consommateurs des produits censés répondre à leurs désirs.
Mais un sens plus profond et plus complexe émerge dès que l’on parle du désir entre deux êtres humains. Il suffit de penser à une relation amoureuse entre deux êtres humains pour voir que ce terme implique une part de l’humain qui lui échappe, qu’il ne peut maîtriser totalement. Ce désir implique à la fois le corps et le psychisme, il touche à la jouissance sexuelle spécifique et indescriptible, il s’articule à des fantasmes conscients et inconscients et il renvoie potentiellement au destin d’individus qui peuvent construire une vie commune, éventuellement transmettre la vie et ainsi transcender leur mort. De plus, en matière d’amour, il ne s’agit pas tant de désirer que d’être désirable : pour qu’une histoire d’amour se noue, chacun doit être porteur d’un désir de l’autre, au sens d’être susceptible de susciter du désir chez l’autre.
Le désir inconscient (la libido, la pulsion de vie…) est présent en permanence chez chacun, il est une composante de toutes les relations sociales, et il est présent dans toutes les grandes décisions que prend un individu au cours de sa vie, il détermine la possibilité de trouver sa place dans la société, d’être dans des relations symboliques de don / contre-don avec ses semblables. Il n’est pas absent du choix de travailler avec des personnes en souffrance dans les institutions de soin, sociales et médico-sociales. Il faut aimer la rencontre avec elles, il faut que du désir soit présent, pour continuer à faire durablement et convenablement son travail auprès de ces publics.
La question du désir est présente dès les débuts de la psychanalyse puisque les premières patientes de Freud étaient limitées dans leur vie par des symptômes et des angoisses liées à des conflits psychiques inconscients. Et dans l’Interprétation des rêves, le fondateur de la psychanalyse affirme que tout rêve est l’expression d’un désir refoulé, thèse que Freud modifiera ensuite en tenant compte des rêves traumatiques des soldats survivants de la Grande Guerre et des ‘réactions thérapeutiques négatives’ de certains patients. Ces observations cliniques le conduisent à concevoir l’opposition entre pulsion de vie et pulsion de mort (Eros et Thanatos).
Mais la question du désir inconscient restera un axe de la pensée de Freud. Ainsi, il écrit en 1923 dans ‘Le moi et le ça’ : « L’analyse n’a pas à rendre les réactions morbides impossibles, mais à procurer au moi du malade la liberté de se décider pour ceci ou pour cela ». Une cure analytique a donc pour perspective d’aider une personne à se dégager d’oripeaux qui empêchent d’avancer dans sa vie, de situations d’angoisses qui se répètent et qui arrêtent un parcours… Il s’agit de réussir à mieux décider ce que l’on veut faire de sa vie, ce que l’on désire, sans être pris en tant qu’adulte dans des situations qui reproduisent l’assujettissement infantile de l’être humain à ceux qui ont occupé pour lui une fonction parentale.
Lacan a développé cette notion en formulant que le « désir est le désir de l’Autre », et en affirmant que l’objet du désir est toujours inadéquat par rapport à l’attente du sujet, ce qui a pour conséquence une insatisfaction ontologique radicale. Ces propos prennent sens aussi par rapport à la vie infantile : un bébé qui a faim et qui pleure semble satisfait quand il tète et qu’il est repu ; mais au bout d’un certain temps, cette satisfaction laisse un goût amer dans la mesure où il ne retrouve pas le plaisir, le goût, l’ambiance qui avaient présidé aux tétées précédentes, ce qui le pousse à découvrir autre chose. C’est ce mécanisme psychique qui est au cœur de l’opposition du principe de réalité (qui n’est pas la réalité extérieure, mais la trace psychique laissée par tel évènement) au principe de plaisir (qui consiste à faire baisser le niveau de tension psychique interne). Selon Freud, cette émergence d’un désir propre est à la base de la négation, de la distinction du moi et du monde extérieur et de l’émergence de la pensée basée sur les catégories du temps et de l’espace. Et cette insatisfaction pousse toujours un être humain vers la recherche du nouveau pour tenter d’atteindre quelque chose d’inaccessible puisqu’il se trouve derrière lui… !
Cet inatteignable en amont, c’est aussi la vie in utéro, l’origine maternelle et la scène primitive de la rencontre entre un homme et une femme dont chaque être humain est issu. On rejoint là l’universelle prohibition de l’inceste qui fait que toutes les questions se rapportant au désir humain renvoie à la loi symbolique qui l’interdit. Le symbolique est relatif à la représentation de l’absence : de la vie d’avant, de la mort, des marques de l’autre sexe, de l’objet convoité, de l’être aimé décédé ou absent… Oui, le désir est le désir de l’Autre : un être humain nait du désir amoureux d’autres humains, du désir de l’Autre pour lui tout au long de la période infantile et de pré-maturation, tandis qu’il désire aussi en permanence cet Autre dont il dépend. Et c’est en se soumettant à la loi symbolique, représentée par la fonction paternelle (qu’il faut distinguer de la présence effective du père de famille), que ces désirs incestueux sont régulés et refoulés.
Tous les êtres humains sont pris dans de tels enjeux de désir inconscient, liés aux conditions de leur conception, de naissance, au sexuel et à la mort, et ce malgré la diversité de culture, de statut social, de déterminisme génétique et des conditions qui président à leur arrivée sur terre…Tous les êtres humains, c’est-à-dire à la fois les professionnels du secteur et les personnes qui arrivent en service et établissement du fait d’une pathologie, d’un handicap, de difficultés sociales et / ou de conflits psychiques et qui partagent leur vie entre des soins en psychiatrie, une résidence dans un établissement social et un domicile.
Aujourd’hui, ces personnes sont devenues des patients, des usagers, des personnes handicapées dont les droits sont reconnus par la loi, et notamment leur droit à la citoyenneté et à la participation sociale. Et la logique d’une prestation individuelle de services à un individu prend progressivement le relais d’une logique de prise en charge institutionnelle collective. Ces personnes seraient donc moins à l’écart du fait de la volonté de privilégier l’inclusion dans la société ordinaire.
Mais qu’en est-il des conflits psychiques qui les habitent ? Qu’en est-il de la reconnaissance de leur désir inconscient ? Et qu’en est-il du désir qui trame les rapports usagers / professionnels ? Peut-on lutter contre l’indésirable dans les établissements et services sans prendre en compte le désir inconscient ? L’administration qui invite à traquer l’indésirable, laisse-t-elle place aux professionnels qui pensent que la prise en compte de l’inconscient permet de mieux travailler avec les personnes en souffrance qui s’y trouvent ?
Nous allons répondre à ces questions en analysant plusieurs ‘Recommandations de bonnes pratiques professionnelles’ éditées par l’ANESM. L’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ANESM) a été créée en 2007 en application de la loi de janvier 2002 qui prévoyait que ces structures procèdent à des évaluations internes et externes de la qualité de leurs prestations au regard de ‘références de bonnes pratiques’. Ces références ont pris la forme des ‘Recommandations’ produites par l’ANESM depuis 2008 ; ces textes sont à présent au nombre de cinquante et représentent près de quatre mille pages de documents censés décrire les enjeux essentiels de la vie de ces établissements et services et être des repères pour les professionnels.
Dans cet ouvrage, notre méthode de travail a consisté à analyser leur contenu, leur logique et les conditions de leur élaboration, mais surtout à les lire au regard de ce que nous connaissons de différents lieux de travail à partir d’analyses de pratiques ou de supervisions que nous y faisons en tant que psychanalyste, et dans le cadre de formations que nous y avons assurées. A ces places, nous avons recueilli nombre d’observations relatives aux enjeux psychiques et sociaux qui se posent aux publics de ces structures, aux intervenants professionnels, et relatives aux relations des uns et des autres et nous avons pu mesurer l’écart entre le discours officiel de l’ANESM et la vie dans ces lieux. Cet écart constitue la base de ce travail.
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